Mat á áhættu kransæðasjúkdóma og annarra æðakölkunarsjúkdóma.
Athugið að síðan er í vinnslu.

Flestir heilbrigðisstarfsmenn þekkja vel hugtakið áhættumat og nota það iðulega í klínískri vinnu. Til dæmis er reynt að meta áhættu einstaklings með gáttatif á að fá heilaáfall og ráðleggja meðferð í samræmi við það. Hér að neðan eru tillögur um mat á áhættu á kransæðasjúkdóm og öðrum æðakölkunarsjúkdómum. Kveikjan að þessarri umfjöllun er að nokkrar mismunandi aðferðir eru þegar í boði (áhættukort og reiknivélar) til að meta áhættu og ekki ólíklegt að ósamræmi milli þeirra valdi misskilningi. Ósamræmið er einkum af tvennum toga.

Í fyrsta lagi er í sumum tilvikum metin áhætta kransæðasjúkdóma en í öðrum er metin áhætta kransæðasjúkdóma og annarra æðakölkunarsjúkdóma. Hér er mikill munur á og flestir þeirrar skoðunar að notagildi heildarmats á æðakölkunarsjúkdómum (kransæðasjúkdómur, heilaáföll, útæðasjúkdómar og fleira) sé meira í klínískri vinnu. Heildarmyndin skiptir mestu máli þegar verið er að vega og meta áhættuþætti og ráðleggingar til að draga úr áhættu.

Í öðru lagi eru einstaka frávik þótt flestir áhættuþættir sem notaðir eru séu hinir sömu í mismunandi aðferðum. Til dæmis er í sumum notað heildarkólesteról en í öðrum hlutfall heildarkólesteróls og HDL. Í sumum er notaður slagbilsþrýstingur en í öðrum bæði hlébils– og slagbilsþrýstingur og sjaldnast er tekið með hvort sjúklingur er með stækkun á vinstri slegli. Ekki gera öll sérstaklega grein fyrir sjúklingum með fullorðinssykursýki né heldur hvort þeir hafi próteinmigu.

Í ljósi þessa bendum við hér á nokkrar mismunandi aðferðir til áhættumats en látum hverjum og einum eftir að velja þá aðferð sem honum fellur best. Í stuttu máli má segja að við ráðleggjum að notuð sé reiknivél sem gefur heildaráhættu eins og reiknivél bresku háþrýstisamtakanna en annars evrópukortin. Ef notuð er aðferð sem gefur eingöngu hættu á kransæðasjúkdóm má gróflega meta heildaráhættu með að margfalda hættu á kransæðasjúkdómi með 4/3. Þannig verður 15% hætta á hjartasjúkdómi u.þ.b. 20% hætta á hjarta- (kransæða) og æðasjúkdómi (æðakölkunarsjúkdómi).

Kortin eða reiknivélarnar eru eingöngu ætlaðar við mat áhættu hjá einstaklingum sem ekki hafa þekktan kransæðasjúkdóm eða annan æðakölkunarsjúkdóm, þ.e. frumforvarnir. Þótt sjúklingar með fullorðinssykursýki séu í flestum tilvikum í það mikilli áhættu að flokka má þá með síðforvörnum er rétt að nota áhættumat og bendum við sérstaklega á kort fyrir sykursjúka sem taka tillit til próteinmigu (Yudkin JS 1999).

1. Það áhættumat sem lagt er til í okkar klínískum leiðbeiningum um hjarta- og æðasjúkdóma nýtir "evrópsku" áhættukortin sem voru unnin á vegum sameinuðu Evrópufélaganna (European Society of Cardiology, European Society of Atherosclerosis, European Society of Hypertension) http://www.escardio.org/ . Þetta er fyrsta sameiginlega átakið í þessa veru og er metin áhætta á kransæðasjúkdómi (hjartakveisa, hjartadrep og kransæðadauði) og gögn Framingham rannsóknarinnar liggja þar til grundvallar. http://www.escardio.org/scinfo/Guidelines/98prevention.pdf.

Breytur: kyn, aldur, reykingar, slagbilsþrýstingur og heildarkólesteról.

Meta þarf sérstaklega aukna áhættu hjá þeim sem eru með fjölskyldusögu um kransæðasjúkdóm, þá sem eru með lágt HDL og fl.

Kort fyrir sykursjúka og ekki sykursjúka en ekki undirflokkað eftir próteinmigu

Áhættumat byggt á íslenskum gögnum er væntanlegt. Endapunktarnir sem notaðir eru í niðurstöðum Hjartaverndar eru hjartadrep og kransæðadauði. Unnið er að því að bæta við kransæðaaðgerðum (hjáveituaðgerðir og blásningar). Í gangi er einnig evrópsk samvinna um gerð áhættumats sem byggir á evrópskum gögnum.

             
    Karlar                  Konur

2. Leiðbeiningar frá bresku háþrýstingssamtökunum http://www.hyp.ac.uk/bhs/ (september 1999) http://www.hyp.ac.uk/bhs/managemt.html, sameinuðu bresku félögunum, kanadíska læknafélaginu (desember 1999) http://www.cma.ca/cmaj/vol-161/issue-12/hypertension/index.htm og frá Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html eru með sömu áherslur við mat áhættu. Öll nota áhættukort sem byggja á Framingham gögnum og meta hættu á kransæðasjúkdómi (kransæðadauði, kransæðastífla). Hér er hjartakveisa (angina pectoris) ekki endapunktur eins og í evrópukortunum og auk aldurs, kyns, reykingarsögu og slagbilsþrýstings þá nota þeir hlutfall heildarkólesteróls og HDL. Sérkort eru fyrir sykursjúka en ekki tekið tillit til próteinmigu.

• Bresku háþrýstingssamtökin ráðleggja mat á hættu á kransæðasjúkdóms (CAD) þótt þeir telji heildarmat áhættu þ.e. kransæðasjúkdóma og æðasjúkdóma æskilegra. Ástæðan fyrir ráðleggingum þeirra um mat á hættu á kransæðasjúkdómi eingöngu er að þeir vilja vera samstiga þremur öðrum leiðbeiningum sem allar nota kransæðasjúkdóm í áhættumati. Hinar þrjár ráðleggingarnar eru landsleiðbeiningar no 40 og 41 frá Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) útgefnar 1999 og 2000, sameinuðu bresku féllögunum (Joint British Societies) 1998 og Standing Medical Advisor Committee 1997.

• Sameinuðu bresku félögin (breska hjartafélagið, breska blóðfitufélagið og bresku háþrýstingssamtökin) gáfu út leiðbeiningar 1998 með stuðningi breska sykursýkisfélagsins. Þessi samvinna kom í kjölfar samvinnu sameinuðu evrópufélaganna. British Cardiac Society, British Hyperlipidemia Association, British Hypertension Society og British Diabetes Association. Á heimasíðu breska háþrýstingsfélagsins eru áhættukort sameinuðu bresku félaganna ásamt reiknivél sem reiknar hættu á kransæðasjúkdómi og heilaáfalli út frá áhættuþáttunum (aldur, kyn, reykingar, slagbilsþrýstingur, hlébilsþrýstingur, heildarkólesteról, HDL, sykursýki og vinstri slegils stækkun (samkvæmt ECG)
   
   
•     Reiknivél bresku háþrýstisamtakanna
•     Hvernig er reiknivélin sett á skjáborð tölvunnar?

3. Eins og kemur fram hér að ofan þá nota skosku landsleiðbeiningarnar, gefnar út af Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html , sömu áhættukort og sameinuðu bresku félögin.

Þeir taka þó sérstaklega fram að þau geta leitt til vanmats á áhættu í ákveðnum hópum

einstaklinga af asískum ættum
                 með sterka ættarsögu um ótímabæran kransæðasjúkdóm
                 með ættlæga hækkun blóðfitu eða arfgenga blóðfitubrenglun
                 með háþrýsting og vinstri slegils stækkun
                 með týpu 1 sykursýki
                 með fullorðinssykursýki og próteinmigu (mícró eða macro)
                 með langvinna nýrnabilun (kreatinin >150)
                 sem nýlega hafa hætt að reykja eða byrjað á blóðþrýstingsmeðferð
                 sem liggja efst í aldursbili (áhætta í hverju bili er reiknuð út frá miðju þess)

4. Nýsjálenskar leiðbeiningar um meðferð háþrýstings og áhættumat.

Guidelines on the management of mild hypertension

http://www.nzgg.org.nz/library.cfm

Áhætta metin í 8 flokkum <2,5% og upp í >30% á 5 árum. Tveir neðstu flokkarnir með 2,5% en hinir 6 með 5% í bili.

Efri hægri jaðar boxa oft sérmerkt (vanmat áhættu hjá þeim sem eru með hæst kólesteról og BÞ)

BP (tvær mælingar),aldur, reykingar,kyn,sykursýki,TC/HDL hlutfall

Vanmat hjá þeim sem eru með ættarsögu um CAD (sjá að ofan) og þeim sem eru of feitir (BMI >30). Íhuga að hækka áhættumat um einn flokk (miðað við 5 ár)

5. Áhættukort unnin af Yudking, J.S o.fl. (Centre for Diabetes and Cardiovascular Risk, Department of Medicine, University College London Medical School), byggja á Framingham gögnum og eins og "evrópsku" áhættukortin meta þau hættu á kransæðasjúkdóm (hjartakveisa, kransæðadauði, kransæðastífla) og uppbygging öll svipuð og þeim "evrópsku".

Hér eru sér kort fyrir sykursjúka og ekki sykursjúka og undirflokkað eftir próteinmigu.

Breytur: kyn, aldur, reykingar, slagbilsþrýsting og kólesteról/HDL hlutfall. POWERPOINT SKJAL

Nýsjálenskar leiðbeiningar um meðferð háþrýstings og áhættumat

Guidelines for the Management of Mildly Raised Blood Pressure in New Zealand

http://www.nzgg.org.nz/library.cfm