MELTINGARFÆRASJÚKDÓMAR

Maga- og skeifugarnarsár

Leiðbeiningar þessar eru í endurskoðun í heild undir yfirskriftinni "Meltingarónot" (Dyspepsia) og er þar til þeirri vinnu lýkur vísað í gagnreyndar erlendar leiðbeiningar um efnið. Sjá http://lyf.landlaeknir.is/Meltingarfs_dyspepsia.htm

Virðingarfyllst
Sigurður Helgason

Inngangur

Um tíundi hver Vesturlandabúi fær maga- eða skeifugarnarsár. Aðalorsakavaldurinn
er Helicobacter pylori (HP).

Unnt er að forða flestum sjúklingum frá endurteknum sárum og einkennum

Sjúklingar með skeifugarnarsár fá í 80% tilfella endurtekið sár innan árs ef sýruhemlandi meðferð einni er beitt. Þeir sem hafa magasár fá endurtekið sár í 40–60% tilfella með sömu meðferð. Sé upprætingarmeðferð
beitt eru hlutföllin 5% og 3–13%.

Sé sjúklingur ekki á NSAID lyfjum eru 95% líkur á því að hann hafi HP smit.

Stefnum að árangursríkri upprætingarmeðferð hjá öllum sjúklingum með meltingarsár og HP smit, þótt enn sé deilt um hvaða meðferð sé heppilegust.

Greining

Greining meltingarsárs byggist alltaf á rannsóknum. Klínisk greining er óörugg og jávætt forspárgildi um sársjúkdóm er aðeins 20–40% hjá sjúklingum sem leita læknis vegna einkenna.

Hjá nýjum sjúklingi með meltingarónot kemur til greina að byrja á mótefnamælingu. Ef ekkert annað í sögu sjúklings eða einkennum (aldur, hættumerki) krefst speglunar má hugsanlega sleppa magaspeglun hjá þeim sem ekki eru með HP smit.

Úreasa öndunarpróf hefur ótvíræða kosti við að meta árangur meðferðar hjá sjúklingum sem ekki verða einkennalausir eftir upprætingarmeðferð.

Upprætingarmeðferð gegn Helicobacter pylori

Sjúklingar með þekktan sársjúkdóm og Helicobakter pylori smit

Ráðlagt er að meðhöndla alla með staðfest sár og HP smit.

Einnig er ráðlagt að meðhöndla þá sjúklinga sem hafa þekkt skeifugarnarsár í sjúkrasögu, og hafa einkenni eða eru á viðvarandi sýruhemlandi meðferð, jafnvel þótt ekki sé staðfest HP smit. Þeir eru smitaðir í 90–95% tilvika og ekkert rannsóknarsvar mun breyta því að líkur á smiti eru yfirgnæfandi.

Sjúklinga með fyrri sögu um magasár þarf að endurmeta m.t.t. illkynja sárs ef einkenni eru viðvarandi. Speglun og sýnataka.

Ekki er ráðlögð upprætingarmeðferð hjá sjúklingum með „non-ulcer dyspepsíu".

Fyrsta val – fjögurra lyfja meðferð í 7 daga

vismútoxíð og tetracýklín og metrónídazól (og ómeprazól eða lansóprazól)
vismútoxíð 120 mg x 4 á dag  
tetracýklín 250 mg x 4 á dag  
metrónídazól 250 mg x 4 á dag  
ómeprazól 20 mg x 2 á dag  
lansóprazól 30 mg x 2 á dag  
 
Oft er tetracýklín notað í skömmtunum 500 mg x 4 á dag og metrónídazól 400 mg x 3 á dag.

Annað val – þriggja lyfja meðferð í 7 daga

Ef fyrsta meðferð misheppnast eða aðstæður mæla gegn henni.
Í öllum tilvikum er notað annað hvort ómeprazól eða lansóprazól

ómeprazól 20 mg x 2 á dag í 7daga
lansóprazól 30 mg x 2 á dag í 7daga

1. amoxicíllín og metrónídazól (og ómeprazól eða lansóprazól)

amoxicíllín 500 mg x 3 á dag
metrónídazól 400 mg x 3 á dag

2. amoxicíllín og metrónídazól (og ómeprazól eða lansóprazól)

amoxicíllín 500 mg x 4 á dag
metrónídazól 250 mg x 4 á dag

3. amoxicíllín og klaritrómýcín (og ómeprazól eða lansóprazól)
amoxicíllín 500 mg x 2 á dag
klaritrómýcín 250 mg x 2 á dag

4. klaritrómýcín og metrónídazól (og ómeprazól eða lansóprazól)

klaritrómýcín 250 mg x 2 á dag
metrónídazól 400 mg x 2 á dag

Græðandi meðferð og viðhald

Sjúklingar með sár og/eða viðvarandi einkenni eftir upprætingarmeðferð

  • Forðumst lyfjafallbyssur nema í ítrustu neyð.
  • Notum címetidín, ranitidín eða famótidín sem fyrsta lyf.
  • Ómeprazól og lansóprazól eru sjaldnast nauðsynleg.
  • Höfum í huga að langtíma notkun prótónpumpuhemla getur verið varhugaverð hjá HP smituðum sjúklingum.
  • Yfirleitt þarf að meðhöndla skeifugarnarsár í 4 vikur og magasár í 8 vikur. Viðhaldsskammtur er oft um
    helmingur af upphafsskammti.
címetidín
Upphafsskammtur 400 mg x 2 á dag
ranitidín
Upphafsskammtur 150 mg x 2 á dag
famótidín
Upphafsskammtur 20 mg x 2 á dag
Ómeprazól
Upphafsskammtur 20 mg x 1 á dag
Lansóprazól
Upphafsskammtur 30 mg x 1 á dag

Aukaverkanir

Alvarlegar aukaverkanir s.s. „pseudomembranous colit" og lyfjaofnæmi eru sjaldgæfar (0,1–0,5%).

Vægar aukaverkanir eru frekar algengar og má búast við slíku í 30–50% tilvika.

 

Rétt er að vara sjúklinga við:

  • Niðurgangi tengdum amoxicillíni.
  • Málmbragði í munni af metrónídazól og einkum klaritrómýcín.
  • Svörtum hægðum af bismút (De-Nol).
  • Að ekki má neyta áfengis meðan metrónídazól er tekið.

Eftirmeðferð og mat á árangri upprætingarmeðferðar

Sjúklinga með skeifugarnarsár og enga fylgikvilla (blæðing, holsár t.d.) þarf ekki að spegla eftir meðferð. Ef einkenni taka sig upp er rétt að spegla og rannsaka m.t.t. HP (næmi ef uppræting hefur misheppnast) eða gera úreasa próf og spegla þá sem eru jákvæðir.

Sjúklingar með skeifugarnarsár og fylgikvilla þurfa eftirlit, óháð klínískum árangri. Ráðlögð eru sýruhemlandi lyf þar til árangur meðferðar er staðfestur og er þar úreasa öndunarpróf gagnlegast (minnst hætta á falskt neikvæðu svari ef beðið er í amk. 12 vikur).

Athugið sérstaklega

Sjúklinga með magasár þarf að spegla til að staðfesta að sár hafi gróið og útiloka illkynja sár.

Heimildir

  1. Axon A. T. R., Bell G. D., Jones R. H. et al. Guidelines on appropriate indications for upper gastrointestinal
    endoscopy. BMJ 1995; 310: 853–856.
  2. Ásgeir Theodórs. Ritsjórnargrein. Ætisár. Er langvinnur sjúkdómur á undanhaldi? Læknablaðið 1995; 81: 292–294.
  3. Behandling av Helicobacter pylori infektioner – Rekommendationer. Info från Läkemedelsverket. 1996; 1: 23–58.
  4. Bjarni Þjóðleifsson. Magasjúkdómar og lyfjakostnaður. Lyfjatíðindi. 1995; 16–18,32.
  5. de Boer W. A. Helicobecter pylori. Studies on epidemiology, diagnosis and therapy. Academisch proefschift,
    Universiteit van Amsterdam, 26 september 1996 te 10.00 uur.
  6. de Boer W. A. How to achieve a near 100% cure rate for H. Pylori infection in peptic ulcer patients.
    A personal viewpoint. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 313–316.
  7. de Boer W. A., Driessen W. M., Jansz A.R. et el. Quadruple therapy compared with dual therapy for eradication
    of Helicobacter pylori in ulcer patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 118    9–1194.
  8. de Boer W. A., Driessen W. M., Jansz A. R., Tytgat G. Effect of acid suppression on efficacy of treatment for
    Helicobacter pylori infection. Lancet 1995; 345: 817–820.
  9. de Boer W. A., Driessen W. M., Tytgat G. N. J. Only four days of quadruple therapy can effectively cure
    Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 633–638.
  10. de Boer W. A., Tytgat G. N. J. The best therapy for Helicobacter pylori infection: Should efficacy or side-effect
    profile determine out choice? Scand J Gastroenterolo 1995; 30: 401–407.
  11. Dyspepsia, peptic ulcer and Helicobacter pylori. MeReC Bulletin 1997; 8 (2): 5–8.
  12. Feldman M. The acid test. Making clinical sense of the consensus conference on Helicobacter pylori.
    (editorial) JAMA 1994; 272: 70–71.
  13. Goddard A., Logan R. One week low-dose triple therapy: new standards for Helicobacter pylori treatment.
    Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 1–3.
    14.
  14. Hallgrímur Guðjónsson, Herdís Ástráðsdóttir, Bjarni Þjóðleifsson. Árangur þriggja lyfja meðferðar gegn
    Helicobacter pylori hjá sjúklingum með skeifugarnarsár. Læknablaðið 1995; 81: 303–307.
  15. Hosking S. W., Ling T. K. W., Chung S. C., Yung M. Y., Cheng A. F. B., Sung J. J. Y., Li A. K. C. Duodenal
    ulcer healing by eradication of Helicobacter pylori without anti-acid treatment: randomised controlled trial.
    Lancet 1994; 343: 508–510.
  16. Hunt R. H. Eradication of Helicobacter pylori infection. Am J Med 1996; 100: 42S–51S.
  17. Johannessen T. Management of peptic ulcer disease in general practice (editorial). Scand J Prim
    Health Caree 1995; 13: 241–242.
  18. Labenz et al. Omeprazol plus amoxicillin: Efficacy of various treatment regimens to eradictate
    Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1993; 88: 491–495.
  19. Marshall B. J. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994; 89: S116–S128.
  20. Marshall B. J. Helicobacter pylori. The etiologic agent for peptic ulcer. JAMA 1996; 274: 1064–1066.
    21.
  21. NIH Concensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272: 65–69.
  22. NIH Consensus Statement (Volume 12, Number 1); February 7–9, 1994; „Helicobacter pylori in
    Peptic Ulcer Disease."
  23. O'Brien B., Goeree R., Mohamed A. H., Hunt R. Cost-effectiveness of Helicobacter pylori Eradication for
    the Long-term Management of Duodenal Ulcer in Canada Arch Intern Med. 1995; 155: 1958–1964.
  24. Parsonnet J. (editorial) Helicobacter pylory in the stomach – a paradox unmasked. N Engl
    J Med 1996; 335: 278–280.
  25. Reilly T. G., Ayres R. C. S., Poxon V. et al. Helicobacter pylori eradication in a clinical setting: success
    rates and the effect on the quality of life in peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 483–490.
  26. Smallwood R. The management of acid peptic disease. Australian Prescriber 1995; 18: 97–99.
  27. Soll A. H. for the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
    Consensus Statement. Medical Treatment of Peptic Ulcer Disease. JAMA 1996; 275: 622–629.
  28. Sung J. J. Y., Chung S. C. S., Ling T. K. W. et al. Antibacterial treatment of gastric ulcers associated
    with Helicobacter pylori. N Engl J Med 1995; 332: 139–142.
  29. Talley N. J., A critique of therapeutic trials in Helicobacter pylori-positive functional dyspepsia.
    Gastroenterology 1994; 106: 1174–1183.
  30. Thijs J. C., va Zwet A. A., Moolanaar W. et al. Triple therapy vs. amoxicillin plus omeprazole for treatment
    of Helicobacter pylori infection: a multicenter, prospective, randomized, controlled study of efficacy and side effects.
    Am J Gastroenterol. 1996; 91: 93–97.
  31. Thompson W.G. Dyspepsia: Is a trial of therapy appropriate? CMAJ 1995; 153: 293–299.
  32. Update on proton-pump inhibitors. MeReC bulletin. 1994; 5: 25–28.
  33. Vakil N. The economics of eradicating Helicobacter pylori infection in duodenal ulcer disease.
    Am J Med 1996; 100: 60S–64S.
  34. Walsh J. H., Peterson W. L. The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of
    peptic ulcer disease. N Engl J Med 1995; 333: 984–991.
  35. Delaney BC, Innes MA, Deeks J, Wilson S, Oakes R, Moayyedi P, Hobbs FDR, Forman D. Initial management strategies for dyspepsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.
  36. Protocol for detection and treatment of helicobacter pylori infection in adults. Guidelines and Protocols Advisory Committeee. VictoriaBC 1 janúar 2000. http://www.hlth.gov.bc.ca/msp/protoguides/gps/pylori.pdf
  37. Protocol for clinical approach to adult patients with dyspepsia. Guidelines and Protocols Advisory Committeee. VictoriaBC 1 júlí 1999. http://www.hlth.gov.bc.ca/msp/protoguides/gps/dyspep/dyspep.html
    38.

Unnið 1997 af Sigurði Helgasyni, Þorgils Sigurðssyni, Leif N Dungal, Hallgrími Guðjónssyni og Bjarna Þjóðleifssyni.

Þessi kafli er í endurskoðun og er fyrirhugað að mynda vinnuhóp um gerð klínískra leiðbeininga um þetta efni.
Unnið 1997/ Þessi kafli er í endurskoðun