GIGTARSJÚKDÓMAR

 

Bólgueyðandi gigtarlyf – NSAID

Inngangur

Munur á bólgueyðandi áhrifum NSAID, í sambærilegum skömmtum er lítill, en mikill munur
getur verið á svörun einstaklinga.

NSAID eru völd að 25% allra lyfjaaukaverkana í Bretlandi (CSM, committee on safety in
medicines in the UK) og um 11% í Ástralíu. Auk þess er talið að rekja megi allt að 20–30%
magablæðinga til notkunar NSAID. Því þarf að fylgjast vandlega með aukaverkunum auk
þess sem meta þarf reglulega meðferðarárangur og nauðsyn áframhaldandi meðferðar.

Langvarandi há þéttni í vefjum er talin auka skaðleg áhrif. Aukaverkanir eru því algengari við
notkun NSAID með langan helmingunartíma (oxíkamafbrigðin). Það sama á við NSAID í
forðatöflum (slow release form). Einnig eru langvirku lyfjaformin dýrari.

Við meðhöndlun gigtsjúklinga með áberandi næturverki og morgunstirðleika eru langverkandi
NSAID oft heppileg. Líka verður að hafa í huga kosti þess að gefa lyf einu sinni á dag
þegar meðferðarheldni er talin léleg.

Hraðvirk NSAID (Miranax, Voltaren Rapid) geta verið gagnleg, sérstaklega er hefja skal
meðferð gegn verk af völdum bráðrar bólgu, t.d. þvagsýrugigt, og eins við aðra bráða verki.

Aukaverkanir eru m.a. háðar styrk bólgueyðandi áhrifa, skammti, helmingunartíma og útskilnaði.

Ekki er talið að minnka megi aukaverkanir á meltingarveg með breyttu lyfjaformi NSAID
(húðun eða stílar t.d.) því áhrif þeirra allra, nema asetýsalicýlsýru, sem hefur staðbundin ertandi
áhrif, eru alhliða áhrif.

Blóðþrýstingshækkun (um 5mmHg á meðal blóðþrýsting) verður við töku NSAID og er það
einkum varhugavert hjá sjúklingum með hjartasjúkdóma og öldruðum einstaklingum.

Íbúprófen eða naproxen sem eru í sama flokki NSAID má ráðleggja sem fyrsta val. Ef annað lyf
þarf mætti velja lyf í öðrum flokki, svo sem diklofenak. Mælt er með að læknir noti fáar tegundir
NSAID og þekki þær vel.

Mikill áhugi er á NSAID með sérhæfða verkun á Cyclooxygenasa II (COX II) í von um minni
aukaverkanir. Lyf í þessum flokki eru tiltölulega ný og ekkert þeirra sem er á markaði er einungis
COX II hemill. Öll hafa þau einhver COX I áhrif og eru því ekki laus við hefðbundnar NSAID
aukaverkanir. Nýrri lyf í þessum flokki koma ef til vill til með að bæta aukaverkanamynstrið
en það er enn ósannað.

 

Athugið sérstaklega

Íbúprófen hefur líklega færri aukaverkanir en önnur NSAID. En athuga þarf að aukaverknanir
eru skammtaháðar.

Forðist að nota NSAID sem verkjalyf hjá sjúklingum með litla bólgu (stór hluti slitgigtarsjúklinga)
þar sem meginmarkmiðið er að draga úr verkjum. Slíkum sjúklingum nægir oft parasetamól.
Munið eftir öðrum meðferðarkostum svo sem sjúkraþjálfun, eigin þjálfun og hjálpartæki eins og staf.

 

Eftirlit

Markmið eftirlits við NSAID lyfjameðferð er að meta árangur meðferðar, greina aukaverkanir
snemma og fyrirbyggja skaða. Eftirlit felst í eftirfarandi:

  • Vigta sjúkling.
  • Mæla blóðþrýsting reglulega.
  • Fylgjast með nýrnastarfsemi og blóðhag hjá völdum sjúklingum í áhættuhópi.

 

Milliverkanir

Þar sem NSAID eru mjög prótínbundin geta þau aukið þéttni annarra mikið prótínbundinna
lyfja s.s. warfarins (Kóvar) og sykursýkislyfja og þannig aukið virkni þeirra (blæðingar, blóðsykurfall).

Sérstaklega skal varað við því að NSAID auka hættu á nýrnaskemmdum hjá sjúklingum
sem nota ACE-hemla og að samtímis notkun sykurstera og NSAID eykur mjög hættu á magasári.

 

Áhættuhópar

Mest hætta á aukaverkunum vegna NSAID – í sumum tilvikum algjör frábending fyrir notkun
lyfjanna – sé um eitthvað af eftirtöldu að ræða:

  • Öldrun.
  • Skert nýrna- eða lifrarstarfsemi, hjartabilun eða blæðingartilhneiging.
  • Ofnæmi fyrir asetýlsalisýlsýru (Acetard, Aspirin, Globentyl, Magnýl og Novid).
  • Saga um maga- eða skeifugarnarsár.
  • Notkun þvagræsi-, sykursýkis- (inntöku) eða blóðþynningarlyfja.

 

Aukaverkanir

Meltingarvegur

Ertandi áhrif á maga (ógleði, lystarleysi, uppköst, brjóstsviði, kviðverkir eða magasár með
blæðingu eða holsári eru algengastustu aukaverkanir NSAID lyfja og koma fyrir hjá 25–30% sjúklinga).
Prostaglandín vernda meltingarveginn með því að auka slímmyndun og blóðflæði í slímhúð, minnka
sýruframleiðslu og auka viðgerð slímu. Maga/skeifugarnarsár eru talin myndast í 20% langtímanotenda
NSAID og flest eru einkennalaus. Mest er þó áhættan hjá öldruðum. Meiri háttar blæðing frá meltingarvegi
er talin koma fyrir í 0,2–0,3% sjúklinga.

Nýru

Alvarlegast er bráð truflun í nýrnastarfsemi vegna prostaglandín hömlunar. Þetta gerist einkum hjá
sjúklingum þar sem renín-angíótensín kerfið er undir miklu álagi vegna lélegs blóðflæðis til nýrna
(hjartabilaðir og sjúklingar á þvagræsilyfjum) og sem þ.a.l. eru háðir PgI2 og PgE2 til að halda
uppi blóðflæði í nýrum. Eldri sjúklingar með kransæðasjúkdóm og sem eru á þvagræsilyfjum hafa
allt að 20% líkur á truflun á nýrnastarfsemi ef þeir fá NSAID. Þegar sjúklingur er í áhættuhópi
skiptir ekki máli hvaða lyf er valið því öll NSAID eru hér varasöm. Vökvasöfnun er algengasta
nýrnaaukaverkunin og getur leitt til hjartabilunar og verri blóðþrýstingsstjórnunar en oftast aðeins vægs
bjúgs á höndum og fótum.

Lungu

Óþekkt ASA ofnæmi er oft fyrir hendi hjá sjúklingum með lungnateppusjúkdóma og því er
nauðsynlegt að sýna varkárni við notkun NSAID hjá þessum sjúklingahópi.

 

Lifur

Allt frá einkennalausri hækkun á lifrarenzýmum og alkalískum fosfatasa (4%) til blandaðrar
lifrarbólgu. Hvernig lifrarskaði verður er ekki vitað en þekkt er að hann getur orðið við öll
NSAID og oftast á fyrstu vikunum.

Blóð

Sjaldgæft en NSAID geta haft áhrif á allar tegundir blóðkorna.

Miðtaugakerfi

Einkum við indómetasín (höfuðverkur og svimi). Einnig eru dæmi um að ruglástand skapist
af öðrum NSAID lyfjum.

Brjósk

Hugsanlegt er að NSAID hafi skaðleg áhrif á brjósk en upplýsingar um það eru mjög á reiki.

Heimildir

  1. Anonymous. Acetaminophen, NSAIDS and alcohol. Med Lett Drugs Ther 1996; 38: 55–56.
  2. Bellamy N. Treating musculoskeletal disease with NSAID´s. Practitioner´s guide.
    Can Fam Physician 1996; 42: 482–492.
  3. Bradley J. D., Brandt K. D., Katz B. P. et al. Comparison of an antiinflammatory dose of ibuprofen,
    an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee.
    N Engl J Med 1991; 325: 87–91.
  4. Bradley J. D., Brandt K. D., Katz B. P. et al. Treatment of knee osteoarthritis: relationship of
    clinical features of joint inflammation to the response to a Nonsteroidal antiinflammatory drug
    or pure analgesic. J Rheumatol 1992; 19: 1950–1954.
  5. British National Formulary september 1995.
  6. Brooks P. Side-effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Med J CardarioB,
    McKinnon AA. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. Monitoring to help prevent serious
    adverse effects. Can Fam Physician Aust 1988; 148: 248–251.
  7. Can Fam Physician Aust 1991; 37: 171–180.
  8. Dieppe P. Management of osteoarthritis. BMJ 1995; 311: 853–857.
  9. Elliott S. L. The comparative safety of paracetamol and non-steroidal anti-inflammatory drugs.
    Australian Prescriber 1993; 16: 93–95.
  10. Guwitz J. H., Avorn J., Ross-Degnan R. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated azotemia
    in the very old. JAMA 1990; 264: 471–475.
  11. Hansen J. M., Hallas J., Lauritsen J. M. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and ulcer
    complications: a risk factor analysis for clinical decision-making. Scan J Gastroenterol 1996; 31: 126–130.
  12. Henry D., Lim L. L., Garcia L. A. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with
    individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis.
    BMJ 1996; 312: 1563-1566.
  13. Johnson A. G., Nguyen T. V., Day R. O. Do Nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure?
    A meta-analysis. Ann Intern Med 1994; 121: 289–300.
  14. Jones D. L., Kroenke K., Landry F. J. et al. Cost savings using a stepped-care prescribing protocol
    for nonsteroidal anti-inflammatory drugs. JAMA 1996; 275: 926–930.
  15. Lee P. Matching the drug to the patient. The rational use of antiarthritic drugs.
    Can Fam Physician 1991; 37: 159–167.
  16. March L., Irwing L., Schwarz J. et al. n Of 1 trials comparing a non-steroidal anti-inflammatory
    drug with paracetamol in osteoarthritis. BMJ 1994; 309: 1041–1046.
  17. Polisson R. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Practical and theoretical considerations in their
    selection. Am J Med 1996; 100 (suppl 2A): 31S–36S.
  18. Smalley W. E., Ray W. A., Daugherty J. R. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the
    incidence of hopitalization for peptic ulcer disease in elderly persons. Am J Epidemiol 1995; 141: 539–545.
  19. Spangler R. S. Cyclooxygenase 1 and 2 in rheumatic disease: Implications for nonsteroidal
    anti-inflammatory drug therapy. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: 436–446.
  20. Stillman M. T., Schlesinger P. A. Nonsteroidal-antiinflammatory drug nephrotoxicity.
    Should we be concerned? Arch Intern Med 1990; 150: 268–270.
  21. Vane J. R. Introduction: Mechanism of action of NSAIDS. Br J Rheumatol 1996; 35 (suppl.1): 1–3.
  22. Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.

Unnið 1997 af Sigurði Helgasyni, Böðvari Ö sigurjónssyni, Steinunni H Jónsdóttur og Birni Guðbjörnssyni. Þessi kafli er í endurskoðun.

Frá ritstjóra:
Vegna þess að í kaflanum er ekkert fjallað um Cox - 2 hemjara er rétt að benda á nokkrar nýlegar heimildir um það efni: Institute for Rationel farmakoterapy í Danmörku og Lekemedelsverket í Svíþjóð hafa nýverið sent frá sér mjög góðar samantektir um rófekoxib og celekoxib. http://www.irf.dk/månedsbladet/Nr.%201/indhold_1.htm og http://www.mpa.se/workshops/ie_workindex.html Bandolier gerði úttekt á þessu og birti í júní hefti sínu 2000. http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band75/b75.html Götzsche P C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. extracts from "Clinical Evidence" BMJ 2000;320:1058-1061 Feldman M, and McMahon AT. Cyclooxygenase-2 Inhibitors Provide Benefits Similar to Those of Traditional Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, with Less Gastrointestinal Toxicity? Ann Intern Med. 2000;132:134-143.